発達性協調運動障害の本を読んだ
発達性協調運動障害
『発達性協調運動障害』（学苑社）
発達性協調運動障害に関する本を読んだ. 発達障害というとLD, ADHD, ASDの3障害を想定する人が多いと思うが,これらの障害がある人の多くが, 発達性協調運動障害を併発していることは以前から指摘されており, 実際の支援の際にはこれらの不器用さの支援も合わせて必要になる.
この本は, まぎれもなくこの分野を牽引している研究者が書いている本で大変信頼がおける. また, 最新の研究成果が紹介されているので, DCDの支援が業界でどのように評価されており, 何が効果があるとされているかの情報がまとまっており, 運動に苦手さがある人を支援する際に知っておかなければならないことがわかるようになっている.
気になった点
以下, 読んでいて付箋貼った点を残しておく.
以上をまとめると． DCDのある子の介入研究に関しては, 質の高い一次的な介入研究もそれを厳密に調べ, 再分析したステマティックレビューとメタ分析も, 非常に数が少ない。そして．介入をすれば, しないよりも発達性運動検査の得点が向上するというエビデンスは存在しないのである。もちろん、こうした最新の科学的知見も将来，再度，覆されたり，まったく新しい有効な介入法が開発されるかもしれない。ただし現在．こうした知見を活かしてDCDのある当事者をとりまく親や臨床家にできることは, 介入によって発達性運動検査の得点をさせようとするのではなく, DCDのある当事者の言葉や経験に耳を傾け,日常生活の不便さを解消し，家庭や学校や地域の活動に参加できるように支援を整えることであろう。(p.30)
介入のエビデンスについて. 運動能力そのものを介入で向上させようとする試みにエビデンスは（まだ）ない.
システマティックレビューでも, 報告により28から67％と幅があるものの, メチルフェニデートのAD/HDにおける協調への効果を認めている。（p.60）
メチルフェニデートで協調が改善するとのこと.
DCDを示す子どもへの過程指向型アプローチによる介入効果については, 子どもによっては改善されることもあるかもしれないが，十分な根拠は示されていない。（p.75）
最初に引用したところと同じく, 過程指向型のアプローチはエビデンス不足. その一方で, 課題指向型アプローチは有効かもしれないとのこと.
DCDを示す子どもに対しては,「介入として課題指向型アプローチが有効である」「CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Perfbrmance)やNTT (Neuromotor Task Training)などの課題指向型アプローチによる介入を推奨してもよいかもしれない」と示されている. （p.79-80）
それらが紹介されている国際ガイドラインらしい. 読んだ方がよさげ（オープンアクセスだし）.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.14132
感覚統合とか
以前, 感覚統合のエビデンスについてこのブログで取り上げたけど, そこで得た感触とも概ね一致している.
nekomosyakushimo.hatenablog.com
支援者としては, 課題指向型の支援・援助のレパートリーを増やすことが大事かしらね.
猫も杓子も今年の3冊【2019年】
散らかりきった1年なので読む本も散らかっていました。ですが毎年やっていることなので今年も一応書きます。
過去記事はこちら。
猫も杓子も今年の3冊【2018年】 - 猫も杓子も構造化
猫も杓子も今年の3冊【2017年】 - 猫も杓子も構造化
猫も杓子も今年の3冊【2016年】 - 猫も杓子も構造化
猫も杓子も今年の3冊【2015年】 - 猫も杓子も構造化
『公認心理師技法ガイド』
下山晴彦・伊藤恵美・黒田美保・鈴木伸一・松田修（編）『公認心理師技法ガイド 臨床の場で役立つ実践のすべて』（文弘道）
夏に試験があったので受けました。その際に自分の専門としているところだけでなく広く知識や技能を身につけることが心理関係の仕事において求められると強く感じましたので手に取ってみました。
臨床の場で必要な技法がそれぞれ3−4ページでまとまっている本で, この1冊で完結する訳ではないですが入り口としては最適に思います。この本で概要をつかんで, 深めたい内容については引用されている文献に当たれると良いのでしょう。
本のかなり前半で, エビデンスベイストの考え方の解説にページを割いていますし, 序文でエビデンス・ベイスト・プラクティスの重要性に触れており, 心理師に求めるメッセージというが明確な本だと思いました。
決して安くはないですが, 心理師は持っておいて損のない本だと思いました。
『もしも「死にたい」と言われたら』
松本俊彦（2015）『もしも「死にたい」と言われたら 自殺リスクの評価と対応』中外医学社
心理に関連した仕事をすると自殺のリスクがあるクライエントと接する場面はままある訳ですが, そうした際に指針となる最良の1冊に思いました。
誰しも「死にたい」という言葉を聞くと少なからず動揺するとは思いますが, そうしたときに適切な対応をするために必要なのはやはり正確な知識なのだと思います。
この本は, 現在までに分かっている自殺研究の知見をまとめて, どういった対応が求められているのかを整理しているので大変役に立ちます。
「死にたい」という言うかもしれないクライエントと関わる可能性がある人は読んでおくと良いと思いました。
『吃音のリスクマネジメント』
菊池良和（2014）『吃音のリスクマネジメント：備えあれば憂いなし』学苑社
吃音の子供を持つ親や, 吃音を持つ子に関わる医師, 言語聴覚士, ことばの教室の教員に向けて書かれた本。吃音に関する事実と, 具体的な対応が載っています。
とにかく, 解説や助言が具体的で分かりやすいので現場で役に立つと思います。現場向きの本には, とても分かりやすかったり面白かったりするけれども, 根拠がないデタラメ本というのが一定数紛れているように思いますが, この本については出典などもしっかり記載しつつ, その成果を分かりやすく解説していてとても良いと思いました。
選んだ3冊からも散らかった1年だったと感じますが, 来年も色々なジャンルの勉強を続けていこうと思います。みなさま良いお年を。
愛着関係本を読む2
前回の記事に引き続き愛着関係の本を読む。今度は和書。
米澤好史『愛着障害・愛着の問題を抱えるこどもをどう理解し、どう支援するか？アセスメントと具体的支援のポイント』（福村出版）
著者は現場ベースで愛着の問題に取り組んでいる人らしい。問題の捉え方やアプローチの仕方は前回の記事で取り上げた翻訳本とは大きく違う（し、そもそも対象としている読者も違うだろう）。全部で３章構成。１章では、愛着障害の特徴の解説およびアセスメント、支援の方針が書かれている。２章では、具体的な例を挙げながら、愛着障害の視点からどのように現象を捉えるかについてや、しても良い支援としてはいけない支援について書かれており、本書の中心的な部分である。３章は２ページ程度のまとめ。
感想やら疑問点やら読みながら気になった点を残しておく。
アセスメントの利用法について
１章では、５ページにわたる多数の項目を含むチェックリストがついているがその使い方がいまいち分からなかった。愛着生涯と関連する多様な行動がチェックリストには含まれているが、どれにどれだけチェックがつくと愛着障害なのかという判断については本書の中に書いていなかったように思う。２章以降で、愛着障害の場合は発達障害とは異なる対応が必要になるという前提で支援の解説がなされるのだが、その行動が愛着の問題により起きているのかは大事な点だと思うのでそこのところをもう少し知りたいと思った。
ちなみに、おそらく同じもの？と思われる尺度作成についての論文があるが、探索的因子分析やって 怒涛の17因子（！）からなる尺度を作っている。因子数の決定の基準は記載はないのでこの因子数が適当かどうかは分からないが。
repository.center.wakayama-u.ac.jp
消去バーストじゃないかしら
不適切行動を「取り上げない」「無視する」という対応について、ADHDだと有効だが愛着障害では「してはいけない支援」として挙げられており、ペアトレの専門家が間違ったアドバイスをすることがあると警鐘をならしている（p.19-20）。ただ、説明に使われている行動の記述を見ると、愛着障害では注目の獲得のための不適切行動がエスカレートするということで、それは消去バーストの典型例なのではないかと思われる。ADHDであろうが、消去の際に不適切な行動の強度が上がったり、別の不適切な行動が現れるのは一般的な現象であり、これは望ましい行動の分化強化をせずに消去単独で介入しているのがいかんのであって、ペアトレのせいにしてしまうのはややペアトレが可愛そうなのではないかと思ったり。
この言い切り大丈夫かしら
これらの3大特徴[愛情欲求鼓動・自己防衛・自己評価の低下]は、愛着障害でなければ生じない特徴です。
自己評価の低下は愛着障害でなくとも起きるのでは・・・
〇〇支援がたくさん
２章では「〇〇支援」という言葉がゴシック体でキーワードっぽく出てくるが明確な定義が与えられている訳ではないのでふわっと分かったような分からないような気になる。具体例の中で現れるのでなんとなくは分かる。ただその種類が多い。一部を抜粋すると以下のようなもの。
- 役割付与支援
- 感情のラベリング支援
- 先手奪取支援
- 行動始発支援
- 先手支援
- ふれる支援, タッチ支援
- 感情確認後、感情連結された代替行動支援
- 媒介行動と感情連結されたスモールステップ支援
- 予期・既知を装う主導権支援
- 行動限定感情確認支援
- 部分的参加支援
- チームの役割分担支援
まだまだたくさん種類はある。
愛着に関する教科書的な本
愛着の研究ってどうなされているのかが知りたくて読んだ。エビデンスに基づく研究のラインとそうでない俗説をきっちり分けていて後者には手厳しい。
教育の現場だと、「行動などの背景に愛着の問題が関連している」という旨の話をする人はよくいるのだけれど、この本を読むと、現場で聞く愛着という語の用法はかなりルーズだなという印象を持つようになった。
自殺リスクの評価について
松本俊彦（2015）『もしも「死にたい」と言われたら 自殺リスクの評価と対応』中外医学社
自殺予防の専門家が自殺リスクの評価と対応について書いた本。対象としている読者は精神科レジデント, 精神科コメディカルなどであるが, それ以外の心理的援助に関わる人間が読んでも得るものは多いと思う。海外で行われている研究や著者らのグループが実施している研究を紹介しながら実証的な研究にもとづく知見がまとめられている。
自殺の対人関係理論
1章では「人はなぜ自殺をするのか」という問いに対して, Joinerらによる自殺の対人関係理論が紹介される。この理論では, 人が自殺行動を起こすことは「自殺潜在能力」「所属感のの減弱」「負担感の知覚」の3つの要因から説明される。
自殺潜在能力とは, 身体的疼痛への抵抗感の低さや慣れを反映するものと説明される。例えば, リストカットなどを繰り返していたり, アルコールや薬物乱用のように自身の健康を害する行動があると, 自殺潜在能力が高まるとされている。
所属感の減弱とは, 現実の生活での人とのつながりのなさのほか , 居場所のなさや自分を必要としている人がいないと感じることなどの主観的なものも含むようである。
負担感の知覚とは, 自分が生きていることが周囲の迷惑になっているという認識のことである。例えば, 介護を受けている高齢者が, 家族の足でまといになっているという感覚の中で負担感が高まることが紹介されている。
所属感の減弱と負担感の知覚の2つが重なることで, 自殺願望が生じるとされており, そこに自殺潜在能力が高まることが重なり致死的もしくは重篤な自殺企図が起きると説明される。
自殺念慮・自殺企図のアセスメント
2章では, 精神科医のSheaによる自殺のリスクアセスメントの技法であるCASEアプローチが紹介され, 続く3章では, 自殺企図の評価の方法が紹介されている。
いずれの章で紹介される方法も, 抽象的な議論に終始することなく具体的に何の情報を集めるべきか, どう聞くべきかが議論されているので, 多くの自殺既遂者・未遂者と関わってきた著者の経験が生かされている。
発達障害アセスメント本
黒田先生編集の以下の本を読む。
『これからの発達障害のアセスメント：支援の一歩となるために』（金子書房）
コンパクトなのに必要な情報が大変よくまとまっていて, 現場で発達障害に関わる人は読んでおいて損はない。適切は支援は正確な評価から始まるとおもうので, 評価のレパートリーを増やしていく必要があるとともに, その持ち味をしっかりと理解して, 必要なアセスメントを選べることが重要なのだろう。
（Amazonでは新品の取り扱いがないが, まさかの絶版？）
以下, 自分のためのメモ。
1章
- 特別支援教育の根幹は個別の教育支援計画
- その計画のためには多面的なアセスメントが不可欠
- 特性の活かし方を考える第一歩がアセスメント
- 包括的アセスメントの必要性（Goodman & Scotto, 2005）
- スクリーニング→ 障害種に特化したアセスメント → 並存疾患・身体疾患・適応状態・社会心理的・環境的状態のアセスメント
- 発達障害に特化したアセスメントは大きく分けて「スクリーニング」と「診断・評価」用
- 知的水準・認知特徴のアセスメントの意義→行動はこれらの水準によって大きく影響を受ける（社会性の期待値は発達水準によって異なる）
- 適応水準の把握も最終的な支援の目標が日常生活の適応の向上であるなら必要（Vineland-II適応行動尺度など）
- 感覚の問題はDSM-VでASDの診断基準にあるのでとるのも望ましい
- フォーマルアセスメントとインフォーマルアセスメントの適切な組み合わせ大事（しかし適切って言うは易く行うは難しなような？）
- 支援の始まりは、本人や保護者へのフィードバックから（行動特徴の理解が始まることも）
- フィードバックは、発達障害に関する心理教育となるべき
2章
ASD
- 1次スクリーニング（一般集団向け）と2次スクリーニング（疑いある人向け）
スクリーニング用
- M-CHAT（16-30か月、親評定式）
- SCQ（生活年齢4歳以上, 質問紙）
- AQ（成人用16歳以上と児童用7-15歳, 質問紙）
- SRS2（3歳児用2:6-4:6,学齢期用4-18歳, 成人用19歳-,質問紙）
- PARS-TR（3歳-成人, 実施時間30-60分,短縮版は30分程度, 親面接尺度）
ここからは診断評価用
- ADI-R（90-150分, 親面接）
- DISCO-11（3時間, 親面接）
- ADOS-2（30-50分,行動観察）
- CARS2（,行動観察）
- 1次スクリーニングでは見逃しを少なくするように（感度を高く）, 2児スクリーニングでは誤診を避けるため（特異度が高く）カットオフが設定される
支援に向けて
- アセスメントのプロセス自体が親や本人の気づきや理解を促す貴重な機会
- アセスメントでは具体的なエピソードを引き出す・記述することに注力
ADHD
- じっとしておらず育てづらさが乳幼児期にあるが, 4歳以前の正常範囲の行動は多様で, 区別は困難（APA, 2013）
- 幼稚園・保育園時代に他児との比較で親が違いに気づき始める
- 学童期がもっともシーキビな時代
- 思春期, 多動から、集中困難や衝動性へ
- 青年期・成人期は, 2次的問題がへの対処が焦点
- 総合的な生活能力が高い子ども・知的障害の子どもとの鑑別は, 好きな刺激・知的に妥当な刺激に対する取り組みで鑑別
- HFASDとの鑑別は他者配慮・折り合いのつけ方・新規場面における警戒心・恐怖や不安など（ADHDはウキウキ, ASDはドキドキ）
- ODD, CDのあるから拒絶感や敵意の確認も
- 鑑別は簡単でないので, 行きつ戻りつの検証が必要
フォーマルなアセスメント
- 知的能力→ウェクスラー系
- 情緒面で攻撃性が強かったり自己評価が低い→PFスタディ, 文章完成, 描画（バウムやHTP）
- 診断の補完として
- ADHD-RS-IV（5-18歳）
- Conners 3（6-18歳, 自己報告は8-18歳, 30分前後）
- CAARS（18歳以上）
LD
- 年齢相応の知能に比べて読み・書き・言語発達の到達度が低く, 練習しないといった環境要因を排除する必要性
- 必要な要素は, ①知能検査, ②読み書き言語発達、計算などの習得度、③要素的な認知検査（環境要因の排除）
- ①WISCやK-ABC-IIなど, 簡便なものならRCPMなど
- ②STRAW（漢字, カタカナ, ひらがなの音読と書字の測定, 15分程度）
- ②流暢性の検査は実践ガイドライン（保険診療対象, ただしひらがなのみ）
- ②受容語彙では, SCTAWやPVT-Rなど
- ③RAN課題（自動化の測定, STRAW-Rに含まれている）
3章
- WISCは能力的に5歳を超えていないと難しいので, 5-8歳の場合には知的水準に応じて, WISC, K式, ビネーを使い分ける
- 主訴の原因となりうる弱点と, 対応に活用できる長所の読み取りが解釈では重要
4章
- 適応行動評価の使い所で最も多いのは, 知的機能と適応行動のバランスの評価
- 個別の支援計画の作成の資料や福祉的サービス選択の判断材料にしたり
5章
- 感覚プロファイル乳幼児版（0-6ヶ月, 7-36ヶ月版）
- 3-10歳用
- 成人用（11歳以降）
- セクション, 因子, 像限のスコアが出て標準から比べて高いか判断可能
- 感覚過敏の診断項目に該当するかの判断に使ったり, 学校や日常での配慮の提案に使ったりが主たる使い方っぽい
- 運動面はDCDQ-Rが日本語版あり（質問紙）
- 直接検査はM-ABC2
- 日本では感覚統合学会のJAMPやJPANがある
- JMAPは（2:9-6:2, MAPの日本語版）
- 5つの領域での運動能力が算出
- JPANは感覚統合機能を評価（3-10歳）
- 4領域でスコアを算出
6章
- 見せかけのADHD行動がASD特性で説明できるか注意
- 併存する精神疾患では, LD, ADHD, ASDともに不安障害, 抑うつ障害は共通
- ASDの特徴的なのは睡眠障害, ADHDは強迫性障害, チック障害（生物学的基盤を同一にするとの疑いあり）
- ASDとてんかんもよくあるが, 発作がない段階では脳波検査の必要はない
- （DSM-5に記載はないが）ASDと統合失調症の併存は問題になることがあり, 状況から乖離した内容の妄想と幻覚の出現で診断可能
7章
- 他書で読んでいるので省略
8章
- 結果の統合の順序（グッドマン,2010）
- ①どのような問題が
- ②どの程度の障害や苦痛を引き起こしているか
- ③その問題や障害に影響している要因は何であるか,
- ③-1 基盤にある原因（素因）
- ③-2 きっかけとなった出来事（誘発因子）
- ③-3持続させてしまっている状況（持続因子）
- ④保護因子と働いている強みや長所を活用し, 得意なことや好きな活動を元にして, 支援計画を組み立てる
- フィードバックは, 本人に対しても発達段階に合わせた説明が必要
- 成人では, 本人が同意し可能であれあ, 周囲への説明をすることで環境の歩み寄りを引き出せる可能性も
何回か引用されていたグッドマンの本はこれかな
ウェクスラー式検査をちゃんと扱おう論文
成人発達障害者の臨床を念頭においてウェクスラー式の検査の留意点について丁寧に書いてある。オープンアクセスだしおすすめ。
論文に直接書かれている訳ではないけど, 最近ADHDの成人の状態像についての論文を読む中で高機能だと適応・補償スキルが高くて表面上の症状がマスクされるみたいなことを書いてあったことを思い出した。
Clinicians should also be aware that high functioning adults with ADHD may not present with a typical pattern of functional impairments in their daily life. Adaptive or compensatory skills can develop that mask the more overt behavioral problems related to ADHD
Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD - ScienceDirect
発達障害者の臨床においてなんとなくで知能検査が取られるケースというのも話に聞いたりするけれど, とる目的というのをはっきりさせるのは大事ですね。
糸井論文でも触れられているけれど知能検査から診断は無理筋なのでちゃんと障害種に特化したアセスメントを取るべきなんですけど、こうした検査をしっかりやっている機関はどの程度あるんでしょうね。 https://psych.or.jp/wp-content/uploads/2017/10/67-9-12.pdf
